I 20 år har plastikkirurger ved UNN jobbet med rekonstruksjon av bryster til kreftrammede kvinner. Nå har de gjennom ny forskning utviklet en metode som bidrar til å redusere komplikasjoner og andre uheldige hendelser. I denne artikkelen kan du lese hvordan rekonstruksjon av bryster foregår ved UNN, og hva den siste forskningen har resultert i.

Artikkelen er skrevet av Muiz A. Chaudhry, lege og PhD-student og Louis de Weerd, overlege og professor ved avdeling for plastikk- og rekonstruktiv kirurgi, Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN).

Opp mot 3.500 kvinner i Norge får årlig brystkreft. Noen må fjerne hele brystet og deretter gjennomgå stråleterapi.

I tillegg til den psykiske belastningen med å få kreftdiagnosen, sliter mange med etterfølgende selvbilde ved tap av brystet. Målet med brystrekonstruksjon er å gjenskape brystet som har blitt fjernet, slik at de kan få en bedre livskvalitet. Da føler de seg «hel» igjen og kan gå videre i livet etter kreftbehandlingen.

Lager nytt bryst

Gjenoppbygging av brystet med eget vev (autolog brystrekonstruksjon) er blitt mer vanlig de siste årene hos kvinner som har blitt behandlet for brystkreft. Dette gir en høyere pasientfornøyelse, siden de får et bryst med naturlig fasade og elastisitet fremfor silikonprotese.

Kvinner som tidligere har fått negativ utfall fra implantat kirurgi etter kreftbehandling, får også tilbud om en slik rekonstruksjon av brystet. Dette gjelder særlig kvinner som har blitt behandlet med stråleterapi, siden de får dårligere resultat med silikonprotese på et sted som tidligere er blitt bestrålt.

Uttalt arrvev etter tidligere operasjoner på brystet, og redusert underhudsfett forårsaket av stråleterapi, skaper både drag rundt protesen (kapselkontraktur) og andre problemer i brystvevet, som medfører at implantatet må byttes ut etter noen år. Da er man nødt til å operere pasienten på nytt og heller tilføre ubestrålt vev som kan bygge opp brystet. Det egne vevet er ikke utsatt for kapselkontraktur slik som ved en silikonprotese og gir også mulighet til å skape et naturlig heng av brystet.

Hud fra magen

Vis mer

Disse figurene beskriver hvordan et bryst rekonstrueres ved hjelp av hud fra mageregionen.

Det mest populære område for å innhente vev for autolog brystrekonstruksjon er hud med underliggende fettvev fra nedre del av pasientens egen mage. Den forflyttes til brystkassen og modelleres videre til å danne det nye brystet. For at dette vevet skal overleve og at det nye rekonstruerte brystet skal bli kosmetisk penest, er det viktig at den såkalte hudlappen får tilstrekkelig med blodforsyning etter forflytning til brystkassen.

Dermed må slik kroppsvev høstes sammen med tynne små blodårer som stikker ut av muskulaturen i bukveggen (deep inferior artery perforators – DIEP), siden de forsyner blod til huden og subkutant fettvev i denne lappen. Disse karene ligger dypt i «6-packmuskulaturen» (rectus abdominis) og krever møysommelig disseksjon i et anatomisk vanskelig område. Skade på donorområde kan lede til dannelse av brokk og andre bukveggsproblemer, derfor må muskelfibrene separeres på en veldig forsiktig måte av erfarne kirurger som også etterfølgende korrigerer bukveggen. Da får pasienten utført mageplastikk i samme seanse.

Videre må karstilken fra denne såkalte DIEP-lappen sys mot nye blodårer av tilsvarende størrelse og kalibre i brystkassen, slik at blodforsyning til det nye brystet er gjenopprettet. Kun kar som ligger mer sentralt inne i brystkassen i nærheten av hjertet, har et trykkstyrke til å pumpe nok blod til en slik hudlapp. Derfor må selve brystkassen åpnes, og små blodårer som ligger bak ribbein bli dissekert frem på en fin og presis måte for å bli koblet mot karstilken til DIEP-lappen. De sys sammen ved hjelp av et mikroskop, og operasjonsteamet består av flere plastikkirurger med mikrokirurgisk erfaring.

Avansert plastikkirurgi

En slik brystrekonstruksjon med DIEP-lapp er et av de mest avanserte plastikkirurgiske inngrep som tilbys ved universitetssykehus i Norge. Første autolog brystrekonstruksjon med DIEP-lapp ved UNN ble utført i januar 2000.

Et kirurgisk inngrep er aldri helt uten risiko! Pasientens egen helsetilstand er en viktig faktor som er avgjørende for utfallet av en slik operasjon. Under et friskt hudvev ligger det et nettverk av meget små tynne blodårer (choke vessels) i subkutant fettvev som kommuniserer med hverandre for å opprettholde blodtilstrømning til hele kroppens overflate. Disse blodårene er på et mikroskopisk nivå og kan lett bli skadet av eksterne faktorer som røyking, hjerte-kar sykdommer, diabetes, o.l.

Skade på slike mikrovaskulære kar betyr at blodtilstrømningen til et hudparti og underliggende fettvev  enten er redusert eller avbrutt. Hvis vi modellerer en hudlapp for rekonstruksjon fra et område med skadet såkalt “choke vessels”, så er dette vevet i større fare for å ikke danne komplett sirkulasjon i hele lappen og kan dermed få områder med dårlig sårtilhelning eller dødt vev.

Komplikasjoner

Vis mer

Les mer

Dagens praksis for radiologiske undersøkelser før DIEP rekonstruksjon (venstre boks) sammenlignet med avansert bildeteknologi (høyre boks) hos en 45 år gammel kvinne. Ikke-invasiv DIRT gir relativ sammenlignbar resultat som invasiv LFA-ICG utpekt med sirkler i venstre boks. Funn fra doppler ultralyd (hvite rundinger) og CT-angiografi (hvit pil) kan også lokaliseres på de avanserte dynamiske bildemodaliteter (venstre boks).

Et stort antall kvinner som har gjennomgått behandling for brystkreft med cellegift, er også blitt bestrålt på brystveggen. Begge faktorene har en indirekte virkning på seinere sårtilhelning, siden de skader vevet på mikrovaskulært nivå.

I tillegg har et antall kvinner i denne pasientgruppen tidligere kirurgisk fjernet både eggstokkene og livmoren på grunn av genetisk fare for å utvikle kreft i underlivsorganer (BRCA-genmutasjon). Som følge av dette har de dannet innvendige arr i bukveggen og påført skade på de aller minste blodårer i operasjonsområdet. Derfor er denne pasientgruppen i større fare for å utvikle komplikasjoner.

Kvinner som selekteres til autolog brystrekonstruksjon med DIEP-lapp blir grundig utredet med radiologiske undersøkelser som CT-angiografi og doppler ultralyd i forkant av operasjonen for å kunne kartlegge karstrukturene i deres bukvegg. CT-angiografi er en invasiv undersøkelse som krever både kontrast tilsetting i blodet og man må ytterligere bestråle pasienten for å kunne fremstille et slikt bilde. Doppler ultralyd er derimot en ikke-invasiv undersøkelse, men den er veldig operatøravhengig og kan gi litt uspesifiserte funn.

Begge forundersøkelser sier lite om endringer som forekommer i vevssirkulasjonen under en operasjon og utfallet av dette, men de er nødvendig for å gi kirurgen en forsmak av kartegningen i operasjonsfeltet.

Etter inngrepet må pasienten ligge på sykehuset i nesten en uke med gradvis rehabilitering. Selve inngrepet er både tidkrevende og kostbart. Ved UNN utføres det årlig cirka 30 slike brystrekonstruksjoner med DIEP-lapp.

Ny forskning

Dersom pasientene får komplikasjoner, kan sykehusoppholdet forlenges med flere innleggelser og operasjoner, samt flere sårstell på fastlegekontoret. Pasienten må gjennom mye fysisk og psykisk belastning før hun kommer i mål, samtidig som det påfører samfunnet en del ekstrakostnader.

Små til alvorlige tilhelningsproblemer på grunn av ikke-adekvat blodforsyning til hele brystlappen, kompliserer ofte rekonstruksjons- forløpet i denne pasientgruppen.

Derfor har det vært mye forskningsfokus de siste årene på kartlegging av blodsirkulasjon i dette området innenfor plastikkirurgisk litteratur.

Et team av plastikkirurger og forskere ved UNN/UiT har benyttet infrarødt kamera og indocyaningrønn fluorescensangiografi som bildeverktøy til å påvise sirkulasjonsmønsteret i slike hudlapper under operasjoner. Med dette utstyret kan de både fremstille den mest aktive blodåre som skal utvelges til blodforsyning for DIEP-lappen før disseksjon, og fremstille endringer i sirkulasjonsmønsteret under operasjon eller påvise områder med delvis dårlig sirkulasjon i lappen som kan føre til problemer med tilhelning av det nye brystet.

Dermed er det enklere for kirurgen å velge ut gode blodårer til lappens karstilk, samtidig som at de tidlig klarer å fange opp faresignaler under operasjon som kan medføre til uheldige konsekvenser.

Gunstig prosedyre

Vis mer

Les mer

Oversiktsbilde av forskningsprotokoll med dynamisk infrarød termografi kamera (DIRT) og laser angiografi av det fluoriserende stoffet ”indocyanin grønt” (LFA-ICG) som benyttes til å påvise sirkulasjonsmønsteret i en DIEP-lapp under autolog brystrekonstruksjon ved UNN. Merk at sirkulasjonsbildet fremstilt med avansert bildeteknologi (som DIRT og LFA-ICG) viser tydelig at blodforsyning til den høyre lapp er bedre enn venstre side. Dette er visuelt helt usynlig på huden, og basert på disse undersøkelsene ble høyre lapp på buken utvalgt til rekonstruksjon av brystet hos denne pasienten.

Ved å kunne påvise sirkulasjonssvikt under inngrepet, kan kirurgen innhente ekstra blodårer fra andre deler av kroppen og sy dem mot reservekar i DIEP-lappen for å sikre god sirkulasjon i det nye brystet. Dette krever mer tid og ekstrakirurgi på pasienten, men når det veies opp mot ovennevnte komplikasjoner er denne prosedyren svært gunstig ved riktig indikasjon.

Resultater fra forskningsprosjektet har blitt presentert på flere internasjonale kongresser. Et annet interessant moment med dette prosjektet er at man har klart å påvise sammenheng mellom sirkulasjonsbilde dannet med ikke-invasive undersøkelser som infrarød termografi, og invasive undersøkelser som krever intravenøst kontrast administrasjon og en eller annen form for bestråling.

Infrarød termografi er blitt mer tilgjengelig med teknologisk fremgang og kommer som ekstrautstyr til smarttelefoner til en gunstig pris. Dagens utstyr for ICG fluorescensangiografi er relativt dyrt (350.000-950.000 kroner), men med teknologisk utvikling blir det billigere i fremtiden. Nylig er det utviklet ekstrakamera til androidtelefoner i Japan.

Ved å vise nytte av dette utstyret i sammenheng med kompliserte plastikkirurgiske rekonstruksjoner, kan både læringskurven innenfor slik avansert kirurgi forenkles og samtidig bidra til å redusere komplikasjoner for denne pasientgruppen. Vi ser for oss av slikt utstyr knyttet til mobiltelefoner vil bli mer benyttet som hverdagsverktøy i fremtidig rekonstruktiv kirurgi.