UNN etablerer en ny metode for å lære av systemfeil som har medført alvorlige pasientskader eller død. Det setter pårørende Jan-Erik Sverre stor pris på. Han mener UNN og øvrige norske sykehus har mye å gå på i oppfølingen av alvorlige pasienthendelser.

Pensjonisten fra Bergen har opplevd helsevesenet på godt og vondt, som både pasient og pårørende. Selv har han forlenget livet med et nytt transplantert hjerte. Samtidig opplevde han at den 31 år gamle datteren død av en infeksjon etter en fødsel i 2014.

Denne hendelsen skjedde på Oslo Universitetssykehus, som ifølge en tilsynsrapport fra Statens Helsetilsyn ikke ga forsvarlig helsehjelp i den aktuelle saken. Hendelsen har ikke sammenheng med innholdet ellers i denne artikkelen.

– Så urettferdig kan livet være, reflekterer Jan-Erik Sverre.

Lovende tiltak

Han har nettopp delt sin historie og sine erfaringer som pårørende med UNNs ledergruppe. De inviterte denne uken Sverre som deltaker på en intern workshop der UNN-ledelsen skulle lære seg metodikken med interne hendelsesanalyser og hendelsesgjennomganger etter alvorlige pasienthendelser.

Dette arbeidet ble startet under ledelse av konstituert direktør Marit Linds ledelse i fjor, i samarbeid med for Kvalitets- og utviklingssenteret. Nå rulles læringsmetoden ut som en fast prosedyre i forbindelse med alvorlige pasienthendelser ved UNN, der det hele nå er forankret i sykehusets ledergruppe.

– Veldig bra. Det er fint å se at sykehusene tar dette på alvor, og UNN er første stedet jeg har vært der jeg opplever at hele sykehusledelsen blir involvert. Det er lovende, sier Jan-Erik Sverre, som med sin bakgrunn som kontrollør i Norske Veritas har jobbet mye med oppfølging av rutiner ved systemsvikt. Blant annet innen sjøfarten.

– Jeg må si at ting var mer på stell der. Og vi ser det samme hos flyselskapene. Ved sykehusene derimot virker det som at det styres mer individuelt og etter gammel kultur som ofte er knyttet til enkeltpersoner. Mitt inntrykk er også at for mange eldre leger mangler evnen til å se kritisk på seg selv for å lære av feil. Sykehusene må begynne å tenke som i flyindustrien; at uansett hvor sikkert ting er, så må det tas utgangspunkt i det elementære – at det handler om mennesker og å akseptere at de kan gjøre feil som det må læres av, sier Jan-Erik Sverre, som ble engasjert i pasientsikkerhet etter hendelsen med datteren for fem år siden.

Læring av systemfeil

Det er medisinsk fagsjef Haakon Lindekleiv og rådgiver Hege Signete Fredheim-Kildal ved Kvalitets- og utviklingssenteret som har lagt til rette for arbeidet med hendelsesanalyser og hendelsesgjennomganger ved UNN. Pasienter/pårørende inviteres til å bidra med informasjon om deres opplevelse som del av analysen.

Men først og fremst handler det om kartlegging av systemfeil som kan ha bidratt til en alvorlig pasienthendelse. Og lære av disse feilene.

– Vi skal bruke denne metoden ved alvorlige pasientskader eller dødsfall der det er mistanke om svikt i pasientbehandlingen. Det vi ønsker å kartlegge er systemfaktorer som kan være bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser. Det blir viktig at klinikksjefene tar eierskap til dette arbeidet. Hensikten med workshopen for ledergruppa var blant annet å forsterke forståelsen for gjennomføring av hendelsesanalyser, sier Lindekleiv og Fredheim-Kildal.

Med de interne hendelsesgjennomgangene, som skal iverksettes umiddelbart etter en alvorlig hendelse, ønsker UNN også å få på plass et system for å lære av feil snarest mulig.

– Tidligere har vi ventet med mye av dette til etter at Helsetilsynet har gjennomført tilsyn og konkludert i en pasientsak. Dette kan ta både ett og to år. Nå vil vi lære internt snarest mulig, og samtidig forholde oss til de undersøkelser og konklusjoner Helsetilsynet gjør, sier Haakon Lindekleiv.

Nødvendig lærdom

Alle hendelsesgjennomganger vil, etter at de er ferdigstilt, bli gjennomgått av pasientsikkerhetsutvalget ved UNN og i direktørens ledergruppe i forbindelse med ledelsens gjennomgang.

– UNN har de siste årene hatt sterkt fokus på viktigheten av å melde alvorlige pasienthendelser til Helsetilsynet. Fra å være i en situasjon hvor svært få meldinger ble sendt, har vi nå fått på plass en god meldekultur. Hver hendelse rammer enkeltpasienter og deres pårørende hardt. I tillegg er det tøft for de helsearbeidere som er involvert. Jan-Erik Sverres historie om datteren som døde 31 år gammel av sepsis, som nybakt mamma, gjorde et sterkt inntrykk på oss alle. Sverre satte fokus på viktigheten av å etablere systemer for å lære av våre feil. Satsingen på bruk av hendelsesanalyser og hendelsesgjennomganger skal sette oss i bedre stand til å lære av de alvorlige hendelsene vi har har. I tillegg skal de systematiske gjennomgangene avdekke hvilke tiltak som vil være virkningsfulle å iverksette for å hindre at det samme skal skje igjen og ramme andre pasienter og pårørende, sier nåværende viseadministrerende direktør Marit Lind.