For aller første gang i Norge er et sykehus diagnoseakkreditert med utgangspunkt i patologi. Kvalitetsleder Lena Oprand Pedersen og overlege Vidar Isaksen ved klinisk patologi ved UNN Tromsø er stolte over at avdelingen nå har realisert denne milepælen.

– Akkreditering er ikke målet, men middelet, poengterer kvalitetslederen.

Gjennom akkreditering oppnår du et godt system for opplæring og dokumentasjon. Ikke bare reduseres muligheten for variasjoner, ved å ensarte hva som er standard og metode. Du får kontroll på hva som leveres og til hvilken kvalitet, noe som er betydelig vanskeligere å holde oversikt over uten et strengt system som alle skal følge. Enkelt forklart har avdelingen gjennom akkrediteringsprosessen etablert standard for «beste praksis»: Slik gjør vi det ved vår avdeling. Alle avvik fra denne standarden må meldes i et internt system, slik at de kan følges opp og lukkes.

Egen diagnosemalbok

Overlege Vidar Isaksen har vært sentral i dette arbeidet, fordi han allerede hadde skrevet og årlig oppdatert en omfattende malbok for diagnoser.

– Dette er vårt felles dokument som hele avdelingen bidrar til å revidere, forklarer Isaksen, og blar i de over 200 sidene.

Ny utgave kommer hvert år i januar, og malboka baserer seg på internasjonale og nasjonale standarder, inndelinger og retningslinjer.

– Her finnes steg for steg-forklaringer: Akkurat slik skal et prøvesnitt gjøres for denne spesielle undersøkelsen, det er en viktig forutsetning at prøven er tatt riktig. Slik skal den tolkes, forklarer han og peker på en illustrert prosedyre.

Organdiagnostisering

Patologi er basert på manuelle, kvalitative metoder og vurderinger, og har vært ansett som mer komplisert å akkreditere enn for eksempel klinisk kjemi.

– Klinisk patologi ved UNN ble akkreditert i juni 2013, som første patologiavdeling i Norge. Vi er akkreditert etter ISO 15189 som er en standard for medisinske laboratorier. Den er basert blant annet på ISO 9001, men inneholder også en omfattende teknisk del i tillegg til organisasjonsdelen, forklarer Pedersen.

Da de ble tipset om å akkreditere diagnostikk, var dette også noe helt nytt for Norsk Akkreditering.

– Vi valgte ut diagnosefastsettelse av prostata for å ha et avgrenset område å begynne med. Senere kan vi vurdere å akkreditere diagnostisering av andre organ, sier Pedersen.

Kontrolleres årlig

Å få kvalitetsstempelet «akkreditert» er en mye mer omfattende prosess enn å bli sertifisert etter ISO-standarder. Akkreditering innebærer i tillegg en enda strengere kontroll fra det offentlige.

– Hvert år kommer det tre personer hit fra Norsk Akkreditering, som bruker flere dager på å kontrollere hele laboratoriet og alle våre rutiner, sier Pedersen og river ned en huskelapp fra en av prøvestasjonene hun går forbi.

– Slik skal det ikke se ut. Vi har helt klare regler for hva som er tillatt. For eksempel er dette med dokumentstyring kjempestrengt. Alt skal lagres elektronisk i Docmap. Må du ta ut noe på papir er det veldig strengt– alt skal logges og stemples, forklarer hun.

– Jevnlige internrevisjoner hjelper oss å holde fokuset på at vi hele tiden oppfyller kravene til akkreditering, og vi unngår at ting sklir ut.

Et eget revisjonsteam bestående av en bioingenør, en sivilingeniør og en lege i tillegg til kvalitetslederen, gjør cirka 10 internrevisjoner hvert år.

Full oversikt

– Det kan kanskje høres ut som vi lager oss mer byråkrati, men når systemet er på plass og fungerer, er det faktisk motsatt. Det er mye mer tidkrevende i en presset hverdag å gå tilbake for å rekonstruere hva som ble gjort, enn å sjekke det som allerede er loggført.

Internrevisjonene avslører hva som har vært gjennomført i avdelingen og resultatet av dette, og ikke minst ser de på avvik og trender innen avvik. Slik avdekkes det raskt om det finnes områder som må følges ekstra nøye opp.

Når det gjelder selve diagnoseakkrediteringen blir det i tillegg til krav til organisasjonen og tekniske krav til laboratoriene, stilt nye krav til legenes arbeid med diagnostikk.

– Vi hadde allerede mye på plass i legegruppa; dokumentert opplæring av leger, ansvarsbeskrivelser, trinnvis godkjenning for signering av remisser, tverrfaglige møter, deltagelse i validering av nye metoder og skriftlige prosedyrer og maler, som vår omfattende malbok.

I tillegg til det avdelingen hadde på plass fra før, må de nå i større grad dokumentere det som diskuteres på de tverrfaglige møtene. Dette er omfattende, ikke minst siden møtene har økt betydelig i antall på grunn av pakkeforløpene for kreftbehandling som ble innført i år.

ISO-sertifisert sykehus?

For at akkrediteringen skal vedlikeholdes, er UNN nødt til å sammenligne diagnostikken med andre sykehus. De har valgt å samarbeide med Sørlandet sykehus HF i Kristiansand og Sykehuset Vestfold HF i Tønsberg sykehus, som også har kommet langt med akkrediteringsarbeidet, selv om de ikke er diagnoseakkreditert.

– Vi burde ISO-sertifisert hele UNN. Vi vet at det gjøres feil på grunn av manglende opplæring og mangel på skriftlige prosedyrer. Hos oss finnes ansvarsbeskrivelser for alt, og alle må ha dokumentert opplæring. Akkreditering er utrolig lærerikt. Du får på en måte evaluert hele din arbeidshverdag, sier Pedersen.