Det pasientsentrerte helsetjenesteteamet i Narvik jobber godt og strukturert sammen. Her holder fysioterapeut Mona Carlsson i regien på tavla. Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress

Helhetlige team gjør hverdagen bedre for pasientene

Det pasientsentrerte helsetjenesteteamet i Narvik jobber godt og strukturert sammen. Her holder fysioterapeut Mona Carlsson i regien på tavla. Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress

UNN har de siste årene gått i spissen med etablering av pasientsentrerte helsetjenesteteam (PSHT) i samarbeid med kommunene. Nå er ordningen også rullet ut i Narvik, med mål om å jobbe helhetlig og forebyggende rundt pasienter med mange samtidige diagnoser.

‒ Vår jobb er å møte mennesker som har mange plager, og forsøke å gjøre hverdagen bedre over tid for dem, oppsummerer Brita Jørgensen.

Hun er enhetsleder for PSHT Narvik som er en satsing ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), rettet mot pasienter som ofte trenger hjelp fra sykehuset. PSHT Narvik er et tverrfaglig team bestående av lege, sykepleiere, farmasøyt, fysioterapeut, ergoterapeut og helsesekretær. Disse koordinerer behandling og oppfølging ved hjelp av et pasientsentrert, helhetlig og forebyggende fokus.

Teamet ble formelt etablert 4. januar i år, og har allerede rukket å spare samfunnet for store kostnader ‒ og pasienter for mye lidelse.

Akutt syk 60 ganger på ett år

La oss ta et konkret eksempel: En pasient ble i løpet av ett år fraktet akutt til UNN Narvik med ambulanse 60 ganger! I snitt mer enn en gang i uka, og alltid med de samme symptomene; akutte brystsmerter. Hver gang ble pasienten sendt hjem igjen etter å ha fått avkreftet mistanken om hjertesykdom. Enten etter kun å ha vært på akuttmottaket, eller etter å ha ligget i kort tid til observasjon på sykehuset.

Her er det meste av PSHT Narvik samlet ved teamtavla. Fra venstre enhetsleder Brita Jørgensen (sykepleier), fysioterapeut Mona Carlsson, spesialsykepleier Linda Elisabeth Strøm, helsesekretær Tone Westgård Rustad, koordinator i koordinerende enhet og i Stormottakerprosjektet ved UNN, Grete Solvang og sykepleier og koordinator Gunn Thomassen. I tillegg deltar farmasøyt Anna Lillefloth, lege Solfrid Fossli og ergoterapeut Ingvild Ravn Ryan i PSHT. Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress

PSHT fikk pasienten henvist og klarte gjennom samtaler med pasient og pårørende, fastlege og andre samarbeidspartnere å finne gode løsninger som hjalp til at pasienten fant andre måter å håndtere sin hverdag og akutte smerter på.

Resultatet var en drastisk nedgang i akutte innleggelser, en bedre hverdag for pasienten og pårørende, samt et tettere samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten.

‒ Vi ser ikke kun pasienter i sykehusskjorta, men møter de også på hjemmebane hvor de selv er sjef. Dermed fanger vi enkelt forklart lettere opp både hva som er i toppen og hva som er i kroppen, sier sykepleier og koordinator Gunn Thomassen ved PSHT Narvik med et smil.

‒ Denne måten å jobbe på gjør at vi kan favne hele mennesket. Hva som faktisk er det viktigste for deg å få hjelp til. Mange er ikke blitt spurt om dette før, påpeker hun.

«Hva er viktig for deg?»

‒ Vi starter alle våre pasientsamtaler med «Hva er viktig for deg?». Dermed finner vi ut hvilke ting i livet det er viktigst for pasienten å få orden på. For de aller fleste av dem handler det om å mestre ting i dagliglivet som vi som er friske tar for gitt.

For eksempel «Komme meg ut av senga om morgenen uten hjelp, lage meg kaffe og ei brødskive» eller «Klare å gå til butikken selv», supplerer Jørgensen.

Det sentrale i PSHT-metodikken er å sette i gang tiltak med utgangspunkt i pasientens behov og ønsker.

‒ Det er helt utrolig å se hvordan små endringer kan endre livet til et menneske. Vi har som jobb å tenke helhetlig. Hjemmetjenesten har tilmålt tid hos den enkelte bruker, og om du må bruke 10 minutter lengre enn beregnet, så vil dette gå ut over neste bruker på lista. I PSHT kan vi ta oss tid til å hjelpe pasienter til en bedre mestring av hverdagen sin, sier Thomassen.

Det er syv år siden PSHT startet som et prøveprosjekt ved UNN Tromsø og de nærmeste kommunene. Oppstarten kom som et resultat av en prosjektrapport fra 2012, som viste at pasientforløpene mellom sykehus og kommune ikke var så gode som man trodde.

I 2017 vant de Samhandlingsprisen for dette prosjektet.

10 prosent bruker 66 prosent

For å få tak i dybden av problemstillingen som PSHT er satt til å løse, må vi inn med litt bakgrunnsinformasjon: Det har seg slik at helsetjenesten, slik den er designet i hele den vestlige verden, er tilpasset relativt friske pasienter: Det vil si folk som kan oppsøke fastlegen sin selv, og bli behandlet for en og en diagnose.

Skrøpelige pasienter ‒ gjerne eldre ‒ med mange samtidige diagnoser, klarer ofte ikke å komme seg til lege så hyppig som de egentlig trenger det, og havner litt på siden av «systemet». Fastlegesystemet med 15 minutters konsultasjon er ikke rigget for de komplekse pasientene, og i spesialisthelsetjenesten involveres en og en spesialist, som kun ser og behandler diagnoser innenfor sitt spesialfelt. Heller ikke her er det lagt til rette for å ta hensyn til at pasienten går til samtidig behandling ved flere avdelinger og utfordringen blir overlevert fastlegen, som skal følge opp pasienten videre.

Koordinator Gunn Thomassen og enhetsleder Brita Jørgensen (i forgrunnen). Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress

En konsekvens av denne systemfeilen bli kalt «svingdørspasienter». Dette er pasienter som stadig blir akuttinnlagt på sykehus fordi de ikke får tilstrekkelig hjelp gjennom vanlig helsetjeneste. Legevakta og 113 blir til slutt en slags «fastlege», mens den egentlige fastlegen ofte ikke er klar over at pasienten stadig har akutte henvendelser dit. Manglende samhandling mellom helsetjenestenivå og fagprofesjoner, gjør at man sjelden leter etter de underliggende årsakene til problemet. I verste fall påfører «systemet» pasienten økte helseplager.

43 prosent flere overlever

Å måtte bli alvorlig syk for å få riktig helsehjelp, er selvsagt en stor belastning for en kropp, og hvis ikke helsetjenesten finner den egentlige årsaken til problemet vil pasienten stadig utsettes for slik belastning. Forskning på PSHT ved UNN fra 2020, viser at pasienter som mottok en pasientsentrert helsetjeneste hadde 43 prosent større sjanse til å overleve, sammenliknet med de som mottok vanlig helsetjeneste. Siden da har UNN jobbet for å få etablert egne team rundt de som betegnes som «storbrukere» av helsetjenesten, det vil si skrøpelige eldre, kronikere (både barn og voksne) og alvorlig syke pasienter innen Psykisk helse og rus.

PSHT Narvik består av i alt ni personer. Pasienter kan henvises hit både fra sykehuset og fra kommunene.

‒ Henvisningen vurderes tverrfaglig, og koordinatorene her er dyktig på å sjekke hvilke andre helsetjenester som er inne, og hvordan vi best kan samarbeide med dem. Det er ikke meningen at PSHT skal ta over andres oppgaver, men vi skal bidra til økt samarbeid mellom ulike tjenester og alt vi gjør skal ta utgangspunkt i pasientens ønsker og behov sier Jørgensen. Teamet kartlegger også hvilken støtte pasienten eventuelt har av nærpersoner, slik at alle gode krefter trekker sammen. Ikke sjelden kommer de over pårørende som er i ferd med å slite seg ut, og som også får hjelp til en enklere hverdag gjennom PSHT.

Cirka 250 i året

Teamet er fortsatt i en oppbyggingsfase, og forventer å få stadig flere pasienter etter hvert som tilbudet blir bedre kjent. Foreløpig er skrøpelige eldre pasientgruppen som er oftest representert, men teamet skal fungere for alle pasienter som trenger omfattende tjenester. Totalt beregner de å ha 250 pasienter hvert år. Oppfølgingen av hver pasient kan variere fra et par dager til flere uker, avhengig av hvor omfattende problemstillingen er.

‒ Målet er å bidra til at pasienter slipper/reduserer akutte innleggelser, raskere forverring av kronisk sykdom og mulighet til å klare seg selv lengst mulig (noe de fleste ønsker) – å gi enkeltindividet bedre kontroll på egen hverdag. For de med mange samtidige diagnoser kan små symptomer fort utvikle seg til en omfattende og kritisk situasjon, sier enhetslederen.

PSHT sin målsetting er nedtegnet i Ishavserklæringa som er samarbeidserklæringen i Helsefellesskapet for UNN og alle kommuner i Troms og Ofoten. Totalt 19 helsefellesskap skal opprettes her til lands, og er hovedgrepet i Nasjonal helse- og sykehusplan for 2020-2023. Helsefellesskapene skal prioritere barn og unge, alvorlig psykisk syke, pasienter med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre.

Pingvinavisa Nyhetsbrev

Meld deg på vårt nyhetsbrev og hold deg oppdatert.

Din e-post: