Både Grete Åsvang, leder for kvalitetsavdelinga, og administrerende direktør Tor Ingebrigtsen er svært fornøyd med det som ser ut til å være en bedret meldekultur ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN).

– Det har vært stor økning i antall meldte avvik i UNN over flere år, og i særlig de siste to årene også en økning i antall avvik meldt som pasienthendelser. Kvalitetsutvalgets vurdering er at dette skyldes en bedret meldekultur, og ikke en reell øking i antall avvikshendelser. Dette understøttes av at det også nasjonalt har vært en økning i melding av pasienthendelser til den nasjonale meldeordningen, og en gradvis økning i antall alvorlige hendelser meldt til Statens Helsetilsyn, sier administrerende direktør ved UNN, Tor Ingebrigtsen.

Oppfordrer til mer åpenhet

Økningen i antall avviksmeldinger har skjedd parallelt med et økt fokus på avvik og forbedringsarbeid både nasjonalt og lokalt, og enheter i UNN har aktivt oppfordret sine ansatte til å bruke avvikssystemet i større grad når de oppdager forhold som bør forbedres.

– Jeg anser det likevel som svært viktig å ytterligere bedre åpenhets- og meldekulturen i foretaket, og utvikle UNN som en lærende organisasjon. Dette ikke minst i lys av den senere tids betydelige mediefokus på manglende åpenhet i foretaket og resultater av den nasjonale måling av pasientsikkerhetskultur fra 2014, sier Ingebrigtsen.

Kvalitetsutvalget anbefalte tidligere i år en rekke tiltak for å bidra til ytterligere bedring av melde- og læringskultur i UNN, og direktøren legger stor vekt på at disse tiltakene følges opp i tråd med intensjonen.

– Det er utvilsomt fortsatt et stort potensiale for i større grad å bruke avvik i egne og andres enheter til systematisk arbeid med å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet. Selv om antall avvik knyttet til pasienthendelser øker, er det mange fagmiljø som har et betydelig potensiale for å melde flere alvorlige komplikasjoner, fremgår det i saksdokumentene som direktøren vil presentere for styret onsdag denne uken.

Bedre oppfølging

Leder for kvalitetsavdelingen, Grete Åsvang, er glad for at antallet avviksmeldinger øker, og har sitt fokus på at de som melder avvik skal få bedre tilbakemelding på hva som skjer med hver enkelt sak.

– Alt som meldes må følges opp og tiltak må gjøres kjent for de det gjelder, ellers forsvinner motivasjonen for å melde fra. Det betyr blant annet at både melderen, tillitsvalgt og enheten blir kjent med meldingen og hvordan den følges opp, sier hun.

Enkelt forklart er det tre ulike nivå på hvordan meldingene håndteres. Mange løses lokalt i den enkelte avdeling ved at det iverksettes forbedringstiltak. En stor del behandles også av sykehusets pasientsikkerhetsutvalg. Dette er gjerne meldinger av mer alvorlig karakter, som ikke er tilstrekkelig håndtert, som skjer på tvers av avdelinger og klinikker, eller som etter gjentatte hendelser ikke løses lokalt. Er det meldinger hvor det er læringspotensial for flere meldes de, ved siden av lokal behandling, videre inn som såkalte §3-3 meldinger til meldeordningen i Helsedirektoratet (tidligere Kunnskapssenteret). I fjor kom det inn 856 avviksmeldinger, hvorav 506 ble meldt videre som §3-3-meldinger.

Setter selv i verk tiltak

– Lederen og avdelingen har selv ansvar for hvilke tiltak de setter i verk for å unngå gjentakelser, mens kvalitetsutvalget skal bli flinkere til å bidra til læring på tvers av enheter, sier Åsvang og forteller at kvalitetsutvalget og deres mandat vil bli endret for å sikre at meldingene blir håndtert på en enda bedre måte.

Åsvang poengterer at det å melde avvik og pasienthendelser ikke bare handler om å øke kvaliteten på det sykehuset leverer, men også er et betydelig HMS-arbeid.

– Økt åpenhet om avvik og pasienthendelser fører til bedre arbeidsmiljø. Et felles fokus på at rutinene blir fulgt, bidrar til bedre læring fra hendelser som oppstår, og økt trygghet for at de ikke gjentar seg, sier Åsvang.