Ser hele mennesket – sammen

Gjennom Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) forsøker UNN og fem samarbeidende kommuner å tilpasse en helsetjeneste som setter pasienten i sentrum, og planlegger behandlingen ut fra den enkeltes behov og mål. Prosjektet startet i Tromsø i 2014, og har nå blitt belønnet med Samhandlingsprisen for 2017.

Prisen ble det ut på den årlige Samhandlingskonferansen tirsdag ettermiddag. Samhandlingsprisen deles ut av Overordnet samarbeidsorgan (OSO) for samhandling i dekningsområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge.

– Det er virkelig hyggelig på vegne av alle de engasjerte og løsningsfokuserte medarbeiderne i dette prosjektet, både i sykehuset og kommunehelsetjenesten, å motta Samhandlingsprisen. Vi har nå opparbeidet oss over tre års erfaring med å utvikle en mer personsentrert og helhetlig helsetjeneste. Denne prisen kan bidra til å gjøre personsentrerte helsetjenestemodeller mer kjent og bidra til ytterligere utvikling på dette område, sier prosjektleder Monika Dalbakk ved UNN.

Meningsfyllt

Nordøya hjemmetjeneste mener de blir i stand til å gjøre en bedre jobb for sine pasienter når Pasientsentrert helsetjenesteteam involverer seg. Fra venstre: sykepleier Solveig Andreassen, avdelingsleder Sidsel Stellander, hjelpepleier Sonja Rosøy og sykepleier Inger Lise Karlsen. Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress

– Vi opplever helt klart at vi gir et bedre tilbud til våre pasienter etter at PSHT ble opprettet, fastslår sykepleier Inger Lise Karlsen ved Nordøya hjemmetjeneste i Tromsø.

Hun beskriver hvordan oppfølgingen av en pasient blir enklere for hjemmetjenesten etter at de sammen med PSHT har gjort kartlegginger og laget en behandlingsplan. Hjemmetjenesten bruker teamet både som rådgiver og støtte i ulike pasientsituasjoner.

De ansatte i Pasientsentrert helsetjenesteteam opplever også at arbeidet de gjør er svært meningsfullt når de har muligheten til å se hele pasienten, og aktivt kan forebygge sykdom og sykehusinnleggelser. Teamet består av halvt om halvt med helsepersonell fra kommune og sykehus. Det er tverrfaglig og finansiert med omdisponerte midler fra begge parter. Med erfaring fra sine respektive tjenestenivå kartlegger teamet hva pasienten selv har som mål, hva vedkommende trenger for å nå målet, og er i stand til å skreddersy en behandling som gir best mulig resultat når pasienten er tilbake i hjemmet og hjemmetjenesten overtar oppfølgingen.

– Vi kan merke at det er helsepersonell i teamet med erfaring fra hjemmetjenesten. Det gjør samarbeidet enklere. De ser hva vi trenger av informasjon, smiler Karlsen.

Ser kun diagnosen

Det virker så åpenbart å jobbe slik som PSHT gjør, med pasientens egne mål i fokus. Men vårt spesialiserte helsevesen er rigget for å behandle én og én diagnose på best mulig vis, og fungerer ikke optimalt for de med mange og sammensatte diagnoser. Slik tilfellet gjerne er for gruppen av skrøpelige hjemmeboende eldre. En gruppe samfunnet kaller «svingdørspasienter» fordi de så ofte må reinnlegges på sykehus.

Ikke sjelden forekommer det i systemet flere legemiddellister, som ikke stemmer overens. Det kan bety at pasienter får ulike medisiner som i kombinasjon bidrar til mer sykdom. Ved hjelp av PSHT er det et mål å gi en så god oppfølging til hver enkelt at antallet reinnleggelser reduseres og at oppfølgingen blir mer helhetlig.

– Fastlegene har begrenset kapasitet til å komme hjem til pasienten. Mange av våre pasienter, som jo er skrøpelige eldre, kommer seg heller ikke til fastlegens kontor så ofte som de kanskje trenger fordi transporten i seg selv kan være strabasiøs, forteller hjemmesykepleier Inger Lise Karlsen.

Her er teamet i Tromsø som jobber sammen for å sette pasientens mål i sentrum for helsetjenesten: Fra venstre: Kai Isaksen (pasientkoordinator UNN), Grete Jakobsen (ergoterapeut UNN), Nina Evanger (ergoterapeut Tromsø kommune), Hege Mathisen (sykepleier Tromsø kommune), Marte Finanger Larsen (sykepleier Tromsø kommune), Birgitte Forsaa Åbotsvik (pasientkoordinator Tromsø kommune), Beate Solbakken (sekretær UNN), Ida Nergård (sykepleier UNN) og Monika Dalbakk (prosjektleder UNN). Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress (Øvrige teamdeltakere som ikke var til stede da bildet ble tatt: Marte Broks (lege, UNN), Lilli Nguyen (farmasøyt), Johanne Aasen (fysioterapeut UNN), Martine Fygle Hjallanger (fysioterapeut Tromsø kommune), Stian Kristoffersen (sykepleier UNN), Sigrid Huglen (pasientkoordinator UNN), Espen Nordheim (forskningsassistent UNN).
Resultatet kan bli sykehusinnleggelse, bare fordi legebesøket er utsatt så lenge at problemene blir akutte.

Måtte gjøre noe

Hjemmetjenesten forteller hvordan de takket være PSHT fikk lege med ultralydapparat hjem til en nylig utskrevet pasient på en fredag ettermiddag for å avklare en helt konkret situasjon. Alternativet ville vært å rekvirere ambulanse og vente i akuttmottaket til UNN for å få gjennomført en tilsvarende undersøkelse. De beskriver all den uroen en slik kveld ville medført både praktisk og mentalt for pasienten. Og ikke minst hvordan hjemmetjenesten rammes når den må avse personell til slike uforutsette ting.

– Pasientene skrives ut stadig tidligere, og kommer hjem med store pleiebehov, forteller Sidsel Stellander som er avdelingsleder for Nordøya hjemmetjeneste.

Hun er glad for det gode samarbeidet med PSHT, og mener de gjør overgangen mellom sykehus og hjemmetjeneste enklere.

I PSHT sitter lege, sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og farmasøyt. I vurderingen inngår som regel hjemmebesøk hos den enkelte pasient for å se hva som er nødvendig av hjelpemiddel og tilrettelegging. Spesielt er det fokus på å forebygge fallulykker i hjemmet, som er en stor helserisiko for denne pasientgruppen.

Av og til tar PSHT i Tromsø med seg pasienten – mens vedkommende fortsatt er inneliggende ved UNN – til boligen for å forberede hjemkomst. De sørger også for å dokumentere i både kommunens journal og sykehusets journal hva som er gjort og hva som er planen framover.

– En av mine første aha-opplevelser da jeg begynte i PSHT, og vi fikk tilgang til både sykehusets og kommunens journal, var hvor mye viktig informasjon som ikke ble delt mellom nivåene, forteller sykepleier Birgitte Forsaa Åbotsvik i PSHT.

Pilot

– Alle så hvilket problem manglende samhandling og samarbeid mellom sykehus og kommune var for disse pasientene. Etter flere års arbeid med å forbedre samarbeidet på overordnet nivå, var ledelsen i UNN og kommunen enige: «Nå må vi også begynne å arbeide annerledes med denne pasientgruppen, ikke bare snakke om det», forteller Monika Dalbakk som leder PSHT ved UNN.

Monika Dalbakk er prosjektleder for Pasientsenteret helsetjenesteteam og jobber til daglig ved UNN. Foto: Rune Stoltz Bertinussen, Krysspress
Pilotprosjektet startet i Tromsø i 2014, fortsatte med Harstad i 2015, og nå er også Karlsøy, Balsfjord og Lenvik i ferd med å rulles inn. Teamet inne på UNN består for tiden av 16 ansatte, i tillegg er det i kommunene utenfor Tromsø rekruttert fagpersonell som står for hjemmebesøk og den direkte kontakten med pasientene i sin kommune. Forskere følger prosjektet tett for å kunne dokumentere resultatene.

Mens Pingvinavisa er på besøk pågår det første tverrfaglige møtet med Balsfjord over videokonferanse. Det diskuteres hva som må komme på plass for at pasienten skal nå sitt mål og utskrivelse til hjemmet skal være godt forberedt. Her er både geriatrien og nevrologen i sykehuset representert, i tillegg til koordinator i PSHT og pasientkoordinator i Balsfjord.

– Det er viktig for oss er at vi ikke blir et nytt tjenestenivå mellom første og andrelinjetjenesten. Vi forsøker å inkludere og etterspørre informasjon fra fastlegene som ofte kjenner pasienten godt. Vi skal være et bindeledd som får de eksisterende tjenestene til å fungere bedre sammen, understreker Dalbakk.

I gjennomsnitt kan PSHT følge en pasient i to-tre uker.

– I og med at vi har tilgang til pasientens journal både i sykehus og i kommunen, kan vi i oppstartsfasen også følge med på at de planlagte tiltakene virker som tenkt, sier Dalbakk.

Pasienter og pårørende er også svært positive til det teamet leverer sammen med resten av helsetjenesten. Så langt er tilbakemeldingene svært positive.

Les mer om Pasientsentrert helsetjenesteteam i Tromsø her.

Les mer om Pasientsentrert helsetjenesteteam i Harstad her.

Pingvinavisa Nyhetsbrev

Meld deg på vårt nyhetsbrev og hold deg oppdatert.