– Vi er i ferd med å snu til en sunn meldekultur

Oppvåkningsenheten ved UNN Breivika opplever bokstavelig talt en oppvåkning når det gjelder å melde inn pasienthendelser som avvik. Det bidrar positivt i en ønsket utvikling som registreres ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Rapporten knyttet til UNN-ledelsens gjennomgang av første tertial 2016, som presenteres i sakspapirene til ukens styremøte ved UNN, viser en betydelig økning i varsling av pasientrelaterte avvik det siste året.

LES OGSÅ: Direktøren tilfreds, men ønsker ytterligere forbedringer

tavlemøte
Fagutviklingssykepleier Kirsten Marie Eliassen ved oppvåkningen forklarer om viktigheten av ukentlige tavlemøter på avdelingen. Foto: Rune Stoltz Bertinussen
– Økningen i antallet meldte pasienthendelser og andre avvik betyr ikke at det skjer mer her hos oss, men at flere melder fra om det som skjer. Det takket være at vi har fått et felles fokus rundt pasientsikkerhetsprogrammet, forklarer seksjonsleder Ann Iren Lein ved oppvåkningsseksjonen UNN Breivika.

Avdelingsleder Birgith J. Nerskogen ved intensiv- og oppvåkningsavdelingen, er svært glad for dette. Kun når hendelser meldes, er det mulig å lære av dem slik at de ikke skjer igjen.

– Ofte kan det ligge en systemfeil bak pasienthendelser, som ikke avdekkes uten at du registrerer konsekvensen av den, poengterer Nerskogen.

Hun viser til at feil kan oppstå, rene forglemmelser for eksempel, fordi det er for lite folk på vakt. Det er menneskelig å glemme, men det er en systemfeil at enheten ikke får inn nok bemanning ved behov.

– Det er ikke farlig å registrere feilene, det farlige er at de ikke vises. Vi er nå i ferd med å snu kulturen for ikke å melde fra, og over til en sunn meldekultur. Jeg melder alt som avviker fra prosedyrene, inkludert mine egne feil, sier verneombud Susanne Bengtsson.

Avviser «fryktkultur»

– Hva er årsaken til at man ikke har vært flinkere til å melde fra før? Er det på grunn av det media omtaler som en «fryktkultur» ved sykehuset?

– Nei, det kjenner jeg meg ikke igjen i. Er det frykt for noe, så må det være datamaskinen, sier verneombudet med en trillende latter og utdyper:

– Det opplevdes kanskje enklere å melde fra da vi skrev slikt på papir. Når vi må inn i et dataprogram er det kanskje noen som vegrer seg, eller ikke tar seg tid. Vi er så heldige at vi har tre generasjoner i staben. Jeg registrerer at det er mer de yngre enn de eldre som melder fra. Det alene tilbakeviser vel påstanden om fryktkultur, og viser at det kan handle om praktisk hverdag. Kanskje er det for noen en større terskel å logge seg inn på en maskin for å fylle ut skjema, både tidsmessig og rent praktisk, sier verneombudet.

Tavlemøter

Fagutviklingssykepleier Kirsten Marie Eliassen, som også er assisterende seksjonssykepleier, opplever at fokuset ble enda bedre etter at enheten startet med tavlemøter foran pasientsikkerhetstavla 15 minutter hver onsdag. På tavla registreres pasienthendelser på utvalgte områder. En hyppig pasienthendelse som oppvåkningen har satt ekstra fokus på, er overfylt urinblære hos pasienter som har ligget i narkose.

– Kanskje har det som skulle være et kort inngrep dratt ut i tid. Det er ikke lagt inn kateter, og inne på stua har ikke det å tømme pasientens blære hatt fokus. Når pasienten kommer til oss er blæra veldig full, og om den ikke tømmes i tide kan det i verste fall gi varige skader for pasienten, forklarer Eliassen.

Selv om gjennomsnittspasienten kun er på oppvåkningen mellom en og fire timer, er det flere ting som kan oppstå også her. Ved siden av overfylt urinblære er faren for trykksår, risiko for urinveisinfeksjon og trygg utskrivning av pasient fokusområdene på tavla.

Samhandler i hele klinikken

Nerskogen og Lein poengterer at det er viktig med klinikkovergripende fokus i hele UNN på enkelte områder.

– Vi har for eksempel begynt å registrere med avviksmeldinger om hvor vidt pasienten ligger på rett behandlingsnivå til enhver tid. Slik avdekker vi og synliggjør kapasitetsproblemer, sier Nerskogen.

Seksjonsleder Ann Iren Lein. Foto: Rune Stoltz Bertinussen
Tidligere var dette noe som ble diskutert hver gang en pasienthendelse oppsto på feil behandlingsnivå. Uten avviksmeldinger og statistikk på om det faktisk er et problem at pasienten ligger for lenge på feil nivå, er dette umulig å forbedre. Som et resultat av dette har en tverrfaglig arbeidsgruppe med fagpersonell gjennomført en risikoanalyse og foreslått tiltak for å bedre kapasitetsproblemer når de oppstår, opplyser Nerskogen.

Konstante påminnelser

– Vi har fortsatt en vei å gå før absolutt alle feil meldes, sier Kirsten Marie Eliassen.

Veien til målet om at alle avvik registreres, innebærer konstant fokus, purring og påminnelser.

En liten milepæl i arbeidet ble derfor indirekte markert da enhetens «moroklumper» tok i bruk skjemaoppbyggingen fra pasientsikkerhetsprogrammet som festinvitasjon til siste personalfest. I «kollegasikkerhetsprogrammet» til bruk under festligheter er det for eksempel risiko for overfylt blære, for fall, for å si noe man angrer på dagen derpå overhengende. Det samme var rutiner ved hjemsendelse i fokus. Er kollegaen våken, klar og responderer før taxien kommer?

– Da jeg så den plakaten tenkte jeg at  er Pasientsikkerhetsprogrammet implementert i enheten. er fokuset der! Invitasjonen er så fantastisk at den har blitt hengende på pauserommet, smiler Birgith Nerskogen.

Pingvinavisa Nyhetsbrev

Meld deg på vårt nyhetsbrev og hold deg oppdatert.